유착성 견관절낭염
adhesive capsulitis

오늘은 어깨 통증, 오십견에 대해 이야기를 하나 해볼까 합니다.

종종 어깨를 뒤로 돌리기 힘들거나, 위로 올릴때 제한이 있는 환자분이 있습니다. - 오십견 (유착성 견관절낭염-adhesive capsulitis) 가 의심되는 경우죠.

물론 증상만 봐가지고 전체를 다 알지 못하기 때문에 x-ray 도 찍어서 견관절의 관절염이 있는지,

석회성 건염이 있는지 또는 초음파 검사 및 MRI검사로 회전근개 파열 손상을 구분해야 하기도 합니다.

여러가지 질환이 동반되어 있어서 어깨 통증이 오는 경우가 있거든요.

만약 유착성 견관절낭염(오십견) 만 단독적으로 있는 경우에는 워낙 이런 환자분은 많이 오시기도 하고,

치료 하면 잘 낫기 때문에 포스팅 할 거리도 없고, 환자분 만족도도 높기 때문에 치료 하는 과정 및 좋아진 것을 블로그에 잘 안올리게 됩니다.

그러다 보면 환자분들이 저희 병원에서는 오십견에 대한 치료를 잘 안하는줄 알고 다른병원 가시기도 하고 말이죠. 그래서 조금 뻔하기는 하지만 많이 물어보시는 궁금한 점 위주로 포스팅을 해볼까 합니다.

최근에 오신 경우를 몇가지로 이야기 해드리면서 치료에 대해 논문 하나를 보고 가겠습니다. ㅎㅎㅎ

한분은 60세 남자 환자분으로 약 6개월 전부터 어깨를 들어올릴때 제한 및 뒤로 돌릴때 통증을 호소하셨습니다.

타병원에서 지속적으로 치료했는데도 크게 증상의 호전이 없자 MRI를 찍어보시는 것을 추천하셨으며 MRI를 찍고 오십견 (유착성견관절낭염) 을 진단받고 치료를 다시 했음에도 호전이 없어서 지인분 소개로 저희 병원에 오셨습니다.

우선 환자분 어깨 MRI 한번 보고 가실까요??

개중 극상근건이 약간 신호가 증가되어 있네요 약간의 염증 소견을 보입니다.

a. 겨드랑이 밑의 관절낭이 쪼그라든게 관찰됩니다. b.회전근

해석도 해주셨네요

T2 이미지에서 관절낭이 두꺼워지고 겨드랑이 부위 낭이 쪼그라 든게 보입니다. 극상근건 및 견갑하근건의 영상 신호가 증가되어 있으나 연속성은 유지되어 있습니다. 견쇄관절 (acromioclavicular joint) 가 약간 비대해져 보입니다. 회전근개 및 이두박근건의 장두건에 특이사항은 없습니다. labrum 손상은 관찰되지 않습니다

결론 1. 오십견

2. 극상근건 및 견갑하근의 퇴행성 변화 (염증)

3. 견쇄관절의 관절병증(퇴행성)

저번에도 설명 드렸지만 오십견의 소견은 MRI에서 특별한 것은 없지만 견관절 부위낭이 염증이 생겨 쪼그라 들다 보니 a 그림처럼 넉넉히 있어야될 낭의 주머니가 b처럼 쪼그라 들어있는 것을 보면 오십견을 확인할 수 있습니다.

유착성견관절낭염이란 이런식으로 염증이 생겨서 어깨를 굳게 하는 병입니다.

40대에서 60대까지 호발하나 주로 50대에 생긴다고 해서 오십견이라는 별명이 있습니다.

오십견이 생기는 위험 인자는 주로 당뇨, 갑상선 기능 이상, 부상으로 인한 어깨의 염증 등이 있습니다.

다른 케이스 하나 더 보실까요??

두번째 환자분은 40대 초반의 남성분이십니다.

역시 증상은 우측 어깨를 뒤로 돌리기 힘들고 앞으로 들어올려서 귀까지 붙이는 동작이 힘들다고 하시네요.

위에 케이스와 거의 비슷한 증상이죠.

브리즈망 치료는 brigement procedure 라고 하는데 환자를 마취 시킨 후에 그림과 같이 의사가 상하좌우로 어깨를 스트레칭 해주면서 유착된 관절낭을 떨어트리는 치료를 뜻합니다.

찾아보니 다른곳에서는 어깨에 국소 마취를 하고 치료사가 스트레칭을 해주는 것을 또한 브리즈망 방법이라고 홍보하기도 하는데 정확한 정의는 아닙니다.

그건 그냥 physical therapy, 스트레칭 운동인거죠

이렇게 수술실에서 전신마취 후 팔을 잡고 스트레칭 해주는 것을 브리즈망 수술(시술) 이라고 하는데 이 방법은 유착된 견관절낭을 물리적으로 뜯는 효과가 있습니다. 다만 통증이 심하기 때문에 전신마취를 하고 하는거죠.

효과는 좋으나 이 수술(시술?) 에도 단점은 있습니다.

전신마취에 대한 부작용 및 급격한 조작으로 인해 관절낭이 찢어지고 출혈이 생겨 통증이 지속됨으로 지속적인 스트레칭을 유지하지 못할경우 재유착이 생기기도 합니다. - 주차 딱지 스티커를 유리창에 붙었을때 스티커를 천천히 떼는 것과 확 떼는 것과의 차이라고 해야할까요?? 확 떼다 보면 스티커가 중간 부위가 찢어진다고 생각하시면 됩니다.

관절경으로 들어가서 본 유착성 견관절낭의 모습입니다. 정상보다는 충혈이 많이 되어 있고 활액막의 염증 소견이 관찰되네요. 과격하게 움직이다가 유착된 활액막이 찢어지면서 출혈이 생기는 경우도 많습니다.

그러면 많은 치료법 중에 어떠한 치료가 가장 도움이 될까요??

그에 대한 논문이 있어서 한번 참조해보시라고 가져왔습니다.

2006년 터키에서 발표된 논문이구요. Rhematology international 이라는 저널에 실린 논문입니다.

간략하게 쭉 읽어봐드릴테니 한번 따라오시죠.

유착성 견관절낭염에서 히알루론산 이라고 하는 연골주사 성분이 도움이 될까? 라는 제목의 논문입니다.

서론

유착성견관절낭염 (adhesive capsulitis) 는 갑자기 발병하여 점진적으로 어깨의 통증과 수동적 운동의 제한을 보여줍니다.

전형적으로 어깨 관절의 움직임은 제한적이며, 특히 외회전 (external rotation) 시 제한 내회전 및 외전의 제한보다 심합니다.

진단은 주로 병력과 신체 검사를 통해서 임상적으로 할 수 있습니다.

통증을 줄이고, 어깨의 운동 범위를 정상과 같이 회복하는게 치료의 목적이며, 다양한 방법을 사용할 수 있습니다.

하지만 치료를 해도 불만족스러운 경우가 많습니다.

추천되는 방법으로는 운동치료, 항염증제의 관절강내주사, 수동적 조작술 (closed manupulation) , 관절경하 관절낭의 박리술, 신경치료, 관절내의 히루안 주사 등이 있겠습니다.

운동치료는 널리 사용되며, 일반적으로 효과적으로 알려져 있습니다. 항염증제 주사 치료는 국소마취제와 해서 오십견의 치료에 흔하게 사용되고 있습니다.

결체 조직(connective tissue)의 주 성분으로 되어 있는 히루안산 (sodum hyaluronate- 일명 흔하게 말하는 연골주사) 에 대한 주사치료는 많이 연구되어 있습니다.

히루안산의 주사는 통증을 줄여주며, 관절 연골, 활액막 조직, 활액막액에 대해 여러 물질대사의 효과를 줍니다.

히루안산은 무릎관절염 및 유착성견관절낭염의 환자에서 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

이 연구에서는 유착성 견관절낭염에서 히루안산 주사와 운동치료, 항염증제 주사치료 끼리 효과를 비교해보는 시간을 가져보겠습니다.

방법

95명의 환자에서 57명(63.3%)은 여자, 33명(36.7%)은 남자였으며, 진단은 전형적인 병력 및 어깨의 움직임의 제한으로 하였습니다.

다른 어깨의 질환들은 제외하였습니다. (디테일한 조건은 있지만 그거는 논문 본문을 참조하세요)

그룹 1. 히알루론산 30mg 를 관절낭에 주사하는 치료를 일주일에 한번 2주간 진행

그룹 2. 40mg 의 triamcinolone을 후방접근 방법으로 한차례 시행

그룹 3. 물리치료는 핫팩 찜질 20분. 초음파 1.5W로 5분 정도 진행하였으며, TENS (붙이면 찌릿찌릿한 중주파 물리치료기) 는 환자가 견딜만한 수준으로 약 20분정도 진행하였으며, 스트레칭 운동을 매일 10분정도 시행하였습니다.

그룹 4. 집에서 스트레칭 및 codman 운동정도를 알려주었으며, 대조군으로 설정하였습니다. 통증이 있으면 필요하면 paracetamol (상품명 울트라셋) 정도를 드실수 있게 하였습니다.

codman 운동: 아픈팔을 늘어트린후 원뿔 모양으로 천천히 흔들면서 돌리며 스트레칭 (pendulum)

결과

그룹간의 평균적인 나이, 성별 등등은 모두 비슷하였습니다.

90명중 87명에서 오른 팔에 유착성 견관절낭염이 왔으며, 좌측은 3명이였습니다.

어깨를 옆으로 들어올리는 수동적 외전 (passive abduction) 에서는 15일째 그룹 1(히루안) 보다는 그룹3 (물리치료+운동) 에서 더 좋게 나왔으며, 3개월에서는 수동적 외전 (팔을 옆으로 벌리기) 에서는 그룹2 (항염증제 주사) 그룹3 (물리치료+ 운동) 이 대조군 보다는 명확하게 좋아졌습니다.

15일째와 3개월째 그룹 3 (물리치료+ 운동) 에서 다른 세 그룹보다 외회전 (어깨를 바깥으로 돌리기)가 현저히 좋아졌습니다.

그룹3 (운동+ 물리치료) 에서 15일째 에 그룹 1및 그룹 4보다 좋았으며, 3개월째는 대조군 (그룹4) 보다 그룹 1,2,3 모두 효과적인 것으로 나타났습니다.

고찰 (discussion)

히알루론산 주사는 골관절염 및 유착성견관절낭염에 도움이 되며, 안전한 약물입니다.

1주일 간격으로 시행할 수 있으며, 치료 후 약 2주부터 도움이 되겠습니다. 몇몇 논문에서 어깨 통증에서 히알루론산 주사의 사용은 통증의 경감에 도움이 되었으며, 특히 유착성 견관절낭염에 효과가 있다고 연구되었습니다.

Sakurai 등은 자가 면역에 의한 관절염에서 항염증 효과를 보인다고 했으며, 분자량이 높은 히알루론산일수록 통증과 관절 구축에 효과적이라고 하였습니다.

물리치료+ 운동 치료를 한 환자에서 가장 큰 효과를 보았으며, 외회전 (external rotaion) 의 각도가 가장 좋아진것은 물리치료 + 운동치료를 한 그룹 3이였습니다.

Mao 등이 한 연구에서 따르면 운동치료를 한 그룹이 관절조영술을 해봤을때 관절강이 커지는 것을 볼 수 있었으며, 이는 오십견이 좋아지는 양상을 보여줍니다.

외회전이 좋아지면 관절강이 늘어나는 효과를 관찰합니다. 이 연구에서 운동치료 및 물리치료가 외회전을 증가시키는 것으로 보입니다.

어떠한 연구에서는 항염증제 주사치료가 운동치료와 비교하여 비슷한 효과를 보여준다고 알려져 있습니다.

Arslan의 연구에서는 각각 방법에 우열은 없다라고 주장합니다. 여기 연구와 이 연구가 결과는 비슷하나 다른게 있다면 물리치료+ 운동치료 그룹에서 외회전이 좋았다고 하면 arslan 연구에서는 항염증제 주사, 운동치료 한 그룹 모두 외회전이 좋아졌다는 차이만 있습니다.

항염증제 주사치료군에서도, 히알루론산 주사 군에서도 모두 통증 및 운동 범위 증가가 관찰되었으나, 운동+ 물리치료 한 군에서 조금 더 운동 범위 증가 및 통증 감소 효과가 있었으며, 이는 과거의 Rovetta 연구와도 비슷합니다.

결론적으로 말하면 물리치료+ 운동 치료가 유착성 견관절낭염을 호전시키는게 가장 도움이 되며, 첫번째 선택지가 되어야 하며, 히알루론산 주사, 항염증제 주사는 물리치료+ 운동치료 방법으로 호전되지 않는 경우에 대안적인 방법이 될 수 있겠습니다.

유착성 견관절낭염에서 가장 효과적인것은 운동+ 물리치료 이며, 호전이 빠르지 않거나 통증이 심한 분들은 추가적으로 관절강내 히알루론산 (일명 연골주사) 혹은 항염증제 정도를 추가해서 치료하는게 도움이 된다고 연구가 되었네요.

개인적인 생각으로는 운동+ 물리치료가 효과가 가장 있으나, 처음에 시행하기에 통증이 조절이 잘 안되는 이유로 히알루론산 주사 등의 방법으로 통증을 줄이면서 운동을 같이 하면 3-4번의 치료로도 완전 호전되는 경우가 많았습니다.

브리즈망 방법이나 관절경을 이용한 유착박리술도 물론 효과적이도 도움이 되나 가장 최우선으로 치료할 방법은 아닌것 같다라는 생각을 해봅니다. - 효과가 없다는 이야기는 절대 아닙니다.

관절경 수술이나 브리즈망 수술은 오랫동안 치료를 해도 반응이 없는 오십견의 경우에 해볼만 하다라고 개인적으로 생각이 듭니다.